“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”是医疗保障局神圣而光荣的职责。基金监管和政策法规股在维护基金安全上，把守每一个关口，切实把责任扛在肩上，守护好参保人的“保命钱”和“救命钱”......

　　一份核查函，让基金股同志的精神抖擞起来。

　　2021年12月22日上午，县医保局收到国家医疗保障局转办的一起举报线索案件的核查函，函件内容为：举报人黄某某投诉举报中文博彩平台某医院，认为该医院以免费检查老人白内障，查出后支付一定现金可完成白内障手术为幌子，骗老人家的医保钱。

　　基金股陆伟股长手术刚出院在家休息。他接到股室同志电话后，马上赶来单位。医保局主要领导组织人员随即对案件进行集中讨论，研判案情。王筱红局长亲自部署该案件的调查取证工作，并叮嘱基金股执法人员务必将案件处理的“快、狠、准”，要给举报人一个满意的答复，并及时将调查结果如实上报市局。

（基金股工作人员在讨论工作）

　　案情就是命令，案情就是职责。当天下午，执法人员拨打了函件上举报人的联系电话，“我是举报人黄某某的孙女”，电话那头稚嫩的声音说道，“当时我知道奶奶的情况后，就投诉到了国家医保局，具体的你们联系我爸爸了解情况吧”，说罢便留下了其父亲汤某某的电话。

　　寻找当事人一波三折，克服困难掌握情况

　　基金股陈国平拨打了汤某某的电话，并约好第二天早上前往其所在地杨侨镇跟他了解情况。

　　23日上午，陆伟同志腿部手术尚未痊愈，不能开车。分管副局长赖以荣就当起了司机，与基金股同志冒着寒风冷雨前往杨侨镇。可是汤某某却一直没现身，大家耐心地等到下午2点多，才见到了汤某某和他母亲。

（基金股工作人员在当事人家中了解情况）

　　在做记录的时候。举报人黄某某因年事已高又不识字，只能由她儿子汤某某讲述经过。汤某某口音很重，让调查人员犯了难，基金股只有陈国平能听懂当地话，经过“艰难”的沟通，掌握了一些情况。原来黄某某在社区办事处做了白内障的筛查体检，并在中文博彩平台某医院住院治疗白内障复明手术。因黄某某参加的是清远市职工医保，未在我县办理异地就医报销手续，出院时缴款5100元，之后在清远市办理了零星报销住院结算，共报销了5000元。由于举报人及其家人对医疗经办业务不熟悉，而正是在奶奶出院后没办理异地报销时，她孙女把情况投诉到国家医保局。

　　多方协助联合调查，取证工作严谨细致

　　基金股同志把基本情况跟领导进行了工作汇报，商量推动下一步工作。决定通过组织专家现场执法检查，法律顾问参与，要把案件做实做细做正。

　　24日上午，基金股执法人员与医疗专家和信息专家前往所涉医院进行现场执法检查。执法人员现场查看了住院病人在床情况，提取了相关的数据信息，调取了相关的住院病历等资料，发现存在多收费、收费记录与病例记录不一致等问题。

（基金股工作人员和专家在调查取证）

　　在案审会议上，大家就开始对这两天的调查情况进行分析，初步判定，举报人黄某某等16人均为真实的住院病人，所涉医院在此次手术中不存在骗保行为，但是院存在违规使用医保基金的行为。

　　“没有违法行为，我们能怎么处理医院呢？还能立案吗？”基金股的年轻人徐湫玥、李广辉带着问题认真研读起《医疗保障基金使用监督管理条例》。

　　为了进一步确认同行住院的其余15人的住院情况，执法人员再次前往杨侨镇对其中两名患者进行了询问调查，并电话询问了剩余其他患者住院治疗白内障手术的情况。经过询问得知，辖区内同一时间16人做了白内障患者的筛查并前往所涉医院接受了白内障手术治疗，该医院没有存在诱导入院和其他不当承诺行为。

（基金股工作人员在杨桥镇了解情况）

　　为了确保工作不出纰漏，县医保局再次邀请医疗专家和法律顾问共同审核16份住院病历及收费清单，对该院违规性质进行判定，并对违规金额进一步的梳理核定。

　　“对于处理结果非常满意”，调查处理画上圆满句号。

　　举报投诉案件的调查取证工作已基本结束，接下来要做的工作首先是对所涉医院的处理和答复举报人。

       所涉医院方面，县医保局在局会议室约谈该医院法人代表，告知此次案件的基本调查情况以及医院涉及的违规情况，并责令该院限期1个月整改到位。

（基金股工作人员在当事人家中反馈意见）

　　据实答复举报人，也是我们依法依规、公平公正的标准。县医保局分管领导和基金股同志又一次前往杨侨镇。在举报人家中，据实答复举报人黄某某及其家人，已经放假回到家的黄某某孙女在听完答复意见，还了解了医保局工作人员的工作经过。她认为医保局认真履职，公正执法，急群众所急，解群众所困。并在回复文书上郑重写上“我对处理结果非常满意”。陆伟和他的同事们舒展了眉头，会心的笑了。

　　历时15天的案件调查处理到这里已经画上了句号。基金监管股同志凭借着优良的职业素养和扎实的业务水平，在短时间内就将该问题处理完毕，在这过程中：陆伟同志心思缜密，精益求精，严守纪律；陈国平同志甘当黄牛，任劳任怨，不厌其烦；徐湫玥、陈婧、李广辉三位年轻同志好学上进，虚心求教，服从指挥。这个团队的高效率的业务能力让参保人“花明白钱，交明白费”，得到参保群众拍手叫好。

　　中文博彩平台医保局将始终保持打击欺诈骗保高压态势，强化基金监管，加大打击力度，认真落实各项医保政策，完善工作措施，规范各定点医疗机构的行为，守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。