县医保局于2023年1月依法查处了一起骗取医疗保障待遇的案件，当事人梁某以意外伤害的理由伪造证明材料骗取医疗保障待遇，涉及医疗费用总额3732.65元，产生医保基金支付总额为2809.11元。该案违反了《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款第（三）项的规定，具有一定的警示意义。

　　一、案件基本情况

　　2022年10月，县医保局收到市医保局线索，需核查两名参保人员疑似存在不符合意外伤害报销范围的情况，县医保局随即调取了相关材料，并于2022年11月，对当事人梁某进行了询问调查。

　　经调查，当事人梁某于2021年6月上午发生摩托车碰撞事故，当事人无责任，肇事者负全部责任。根据交通事故的赔偿标准，当事人的医药费用应由肇事者全额承担，不纳入医保基金报销范围，但当事人却在当天提交了《惠州市社会基本医疗保险待遇核查表》（意外伤害），称自己不小心摔倒，右手受伤，申请意外伤害报销。当事人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，涉及医疗费用总额3732.65元，产生医保基金支付总额为2809.11元。

　　综上所述，以上行为当事人违反了《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款第（三）项的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，县医保局依法处理如下：处当事人违法金额1倍的罚款。

　　　二、违反法条分析

　　（一）《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条

　　根据《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款第（三）项的规定：任何单位和个人不得伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等，骗取社会保险待遇。当事人梁某以欺诈、伪造证明材料造成违法事实。

　　（二）《中华人民共和国社会保险法》第八十八条

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。  

　　当事人以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险金的，依照前款规定处罚。

　　三、警示意义  

　　本案中，当事人发生交通事故，县公安局交警大队《道路交通事故认定书》责任认定当事人无责任，肇事者负全部责任。根据《惠州市社会基本医疗保险办法》附件“五、医保待遇管理清单”第（六）项第2条“（六）下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：2.应当由第三人负担的”的规定，本案当事人的医药费用应由肇事者全额承担。当事人隐瞒事实，申请了意外伤害报销，这是一起典型的通过伪造证明材料骗取医疗保障待遇的骗保案件。

　　当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保行为时有发生，造成医保基金流失。中文博彩平台医保局以案释法，充分发挥职能，不断加强基金监管，坚持零容忍、无死角的态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用医保基金的违法行为，依法惩处违规违法行为，切实维护好人民群众的合法利益。保障医保政策落地执行，加强定点医药机构规范管理；强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇的法律意识，提高公民公民守法意识，防范医疗保险违法行为。