2017年3月8日18时58分，位于中文博彩平台园洲镇田头工业区的中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司发生一起一辆行进中的叉车不慎将杨光林（男，苗族，26岁，贵州普安人，居民身份号码：52232319910908****）撞倒并碾压，致使杨光林受伤，经抢救无效死亡的事故。

事故发生后，县人民政府成立了由县安全监管局、县监察局、县公安局、县质监局、县总工会、县人社局、县市场监管局以及园洲镇政府等部门人员组成的中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司“3·8”事故调查组（博府办函〔2017〕25号），并邀请县人民检察院派员参加。经过调查人员现场调查取证，询问有关人员，现已查明事故经过和原因。事故调查情况如下：

一、事故有关生产经营单位情况

（一）事故发生单位情况

惠州市君布塑胶制品有限公司，系一家在中文博彩平台市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或控股），《营业执照》统一社会信用代码914413233*******1，法定代表人：胡锦，经营范围：生产、加工、销售改性塑料、塑胶制品、塑料产品组装；货物进出口；批发塑料产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。），营业期限：长期，登记住所：中文博彩平台园洲镇佛岭村工业区。

事发龙工牌蓄电池平衡重式叉车系特种设备，属惠州市君布塑胶制品有限公司所有，该叉车未按规定申报并接受检验，未办理使用登记，未取得使用登记证书。

事故叉车司机梁启贤（居民身份号码：52253019761112****）未取得叉车特种设备作业人员资格证，惠州市君布塑胶制品有限公司未对其进行必要的安全教育和技能培训。

（二）事故有关其它生产经营单位情况

中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司，系一家在中文博彩平台市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或控股），《营业执照》统一社会信用代码9144132277*******8，法定代表人：邹军科，经营范围：加工、销售废塑料、再生塑胶料；货物进出口（法律、行政法规禁止的、限制的项目除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。），营业期限自2005年9月19日至2019年9月16日，登记住所：中文博彩平台园洲镇田头工业区，该公司目前的经营模式主要是将厂房出租给其他生产经营单位，收取租金。

2016年8月25日，惠州市君布塑胶制品有限公司总经理卢智君以个人名义与中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司签订《厂房租赁合同》，中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司将面积3000平方米的一栋单层厂房出租给卢智君，租赁期限自2016年9月1日至2026年8月31日，月租金为6万元（2016年9月1日至2020年8月31日），作为惠州市君布塑胶制品有限公司的生产经营场所，中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司与卢智君未签订专门的安全管理协议或在《厂房租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责。

二、部门监管情况

县质监局负责实施本行政区域内特种设备监督管理工作，根据《惠州市质监局关于下达2017年特种设备日常监督检查计划的通知》（惠质监〔2017〕42号）的要求，惠州市君布塑胶制品有限公司未列入县质监局的日常监督检查计划，县质监局未对该公司特种设备进行过监督检查的情况符合《特种设备现场安全监督检查规则》的规定。

三、事故发生经过和事故救援情况

2017年3月8日18时58分，受惠州市君布塑胶制品有限公司主管钟银细的指令，该公司叉车司机梁启贤（未取得叉车特种设备作业人员资格证）从该公司抽粒车间门口驾驶未取得使用登记证的龙工牌蓄电池平衡重式叉车（因电量不足，未开启车灯，货叉未放低至紧贴地面处）前往分离洗水车间门口卸载货车上的一包物料，在行进至通道上堆放的塑胶堆垛转角处，叉车的货叉碰击到从塑胶堆垛转角处另一侧往车间方向行走的杨光林，杨光林倒地并被叉车右前轮顺势碾压，梁启贤见状，下车查看后，立即跑往过道旁的办公室呼喊求助，钟银细等4人立即赶赴现场并拨打了120急救电话，随后，惠州市君布塑胶制品有限公司总经理卢智君亦到达现场，在查看情况的当时，有一台叉车经过事发现场处，钟银细要求该台叉车叉起事发叉车，但未能奏效，钟银细随后又安排一台叉车前来，两台叉车共同作业，叉起事发叉车，19时02分，将被压在叉车底部的杨光林抬放至空地，因担心延误救援时间，19时04分，卢智君自行安排车辆将杨光林送往园洲卫生院，经抢救无效，杨光林死亡。

四、事故应急处置评估情况

（一）事故有关应急处置状况

事发后，梁启贤及时呼喊求助，钟银细等人赶赴现场并拨打120急救电话，随后立即自行开展救援工作，19时02分，将被压在叉车底部的杨光林救出，19时04分，卢智君自行安排车辆将杨光林送往园洲卫生院抢救。

（二）事故应急处置评估意见

事故发生后，有关信息报送及时，救援迅速，现场处置得当，救援过程未发生次生衍生事故，经评估，该事故应急处置合理有效。

五、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

事故造成杨光林死亡，直接经济损失72万元。

2017年3月29日，惠州市君布塑胶制品有限公司与杨光林的家属签订《和解协议书》，赔偿费用共计72万元。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

梁启贤安全意识淡薄，未取得叉车特种设备作业人员资格证，违反安全操作规程，在未开启车灯且未将货叉降低到贴近地面的情况下，未尽安全驾驶义务，驾驶叉车在违规占用消防车通道的堆垛转角处将杨光林撞倒并碾压，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

惠州市君布塑胶制品有限公司未建立生产安全责任制，未建立安全生产规章制度和安全操作规程，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，安排未取得叉车特种设备作业人员资格证且未经必要的安全教育和技能培训的人员驾驶未经检验、未取得使用登记证的叉车，是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

该起事故是一起企业安全主体责任不落实，安全管理不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患而导致的一般生产安全责任事故。

七、对有关事故责任单位和事故责任人的处理建议

（一）事故责任单位

惠州市君布塑胶制品有限公司，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查并消除事故隐患，安排未取得叉车特种设备作业人员资格证且未经必要的安全教育和技能培训的人员驾驶未经检验、未取得使用登记证的叉车，管理上存在漏洞，间接导致该起事故的发生，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第十三条第二款、第十五条、第三十三条和《厂内机动车辆监督检验规程》第三条第一款的规定，建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对惠州市君布塑胶制品有限公司依法给予行政处罚。

（二）事故责任人

1、梁启贤，安全意识淡薄，未取得叉车特种设备作业人员资格证，违反安全操作规程，在未开启车灯且未将货叉降低到贴近地面的情况下，未尽安全驾驶义务，驾驶叉车在违规占用消防车通道的堆垛转角处将杨光林撞倒并碾压，对事故的发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪，已于3月23日被县公安局逮捕，建议由司法机关依法处理。

2、卢智君，惠州市君布塑胶制品有限公司总经理，作为该公司主要负责人，未建立本单位生产安全责任制，未建立本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，安全管理工作不到位，未依法履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（五）项的规定，建议由县安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对卢智君依法给予行政处罚。

3、钟银细，惠州市君布塑胶制品有限公司主管，安排未取得叉车特种设备作业人员资格证且未经必要的安全教育和技能培训的梁启贤进行叉车作业，对事故的发生负有直接责任，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，建议由县安全监管局对钟银细依法给予行政处罚。

八、事故防范和整改措施

事故发生后，县人民政府成立事故调查组，要求查清事故原因、性质，追究相关责任单位和责任人的责任，并要求认真总结教训，防止同类事故再次发生，我们主要做了以下工作：

（一）因中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司发生事故，存在重大安全隐患，无法保障安全生产，县安全监管局已依据相关法律法规，对该公司作出现场处理措施决定，责令其暂时停产停业。

（二）责成县质监局立即开展县域内特种设备（叉车）专项整治活动，对叉车未经办理使用登记，擅自投入使用及叉车作业人员未取得特种设备作业人员资格证上岗作业的行为进行全面整治，并将有关整治情况上报县安委办。

（三）责成惠州市君布塑胶制品有限公司要深刻吸取此次事故教训，要切实落实企业主体责任，依法履行安全生产管理职责，进一步建章立制，加强安全生产管理工作，及时发现、消除安全隐患；责成中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司要与各承租（承借）单位明确各自的安全生产职责，要对各承租（承借）单位的安全生产工作加强统一协调和管理。

（四）中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司已于2017年3月20日委托广东华晟安全职业评价有限公司，对该公司进行安全现状评价。

中文博彩平台园洲登科塑胶有限公司

“3·8”事故调查组