2022年9月3日15时50分许，位于我县罗阳街道梅花村下店小组的惠州市惠恒玻璃有限公司发生一起亡人事故，该公司一名员工玻璃搬运过程中，因操作不当导致玻璃侧翻，将其倒在地受伤，后送医院抢救无效死亡，直接经济损失12.2万元。

　　2022年9月9日，市安委办对该起事故的调查处理工作进行挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2022年9月15日，县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县科工信局、县总工会、县人社局以及罗阳街道办事处等部门人员组成的中文博彩平台罗阳街道惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”一般生产安全事故调查组（博府办函〔2022〕110号），县纪委监委同步成立追责问责组，全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作，通过现场勘查、检查，询问有关人员、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，中文博彩平台罗阳惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　中文博彩平台惠州市惠恒玻璃有限公司（以下简称：惠恒公司），系一家在中文博彩平台市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或控股），《营业执照》统一社会信用代码91441******J0JRQ3M，法定代表人：曲某广，经营范围：日用玻璃制品制造；技术玻璃制品制造；门窗制造加工。营业期限自2022年03月11日至长期，登记住所：中文博彩平台罗阳街道梅花村下店小组。

　　（二）事故发生经过

　　2022年9月3日下午15时50分许，惠恒公司仓管员周某平安排貌某阿将夹胶车间门口的钢化玻璃进行捆绑，方便叉车搬运上车。该批钢化玻璃共计29块，为防止搬运过程中晃动挤压造成玻璃破碎，在每块玻璃之间的边沿垫有橡胶垫，统一放置在公司自制的L型铁架上，L型铁架有10度左右的倾斜。每块玻璃长1.21米，宽1.17米，厚度1.2厘米，重量约42公斤。在未进行捆绑前，貌某阿发现第14块和第15块玻璃之间的橡胶垫片未垫好，就打算在两块玻璃之间多垫一块橡胶垫片，由于力度没有掌握好，15块玻璃，重约630公斤，全部倾覆，玻璃下压过程中的冲击力将貌某阿压倒在地，面部朝上，胸口至脚部均被玻璃压住。

　　事发后，周某平和员工何某豪听到声响后，立刻从夹胶车间跑出来查看情况，发现貌某阿被玻璃压住后，立即将其身上的玻璃搬开。貌某阿起身后，有自主意识，呼吸正常，能正常交流，现场没有出血现象。公司股东李某接到李某宇的电话后，从义和驱车赶回惠恒公司，约16时到达现场后，立即安排员工李某宇、李某达用私家车将貌某阿送惠州市惠康医院治疗，同时拨打110报警处理。送医途中，李某宇发现貌某阿情况恶化，马上拨打120电话，并报告曲某广、李某。李某、曲某光让李某宇就近送惠州市第一人民医院救治。到达第一人民医院后，经医护人员全力抢救，18时31分宣布抢救无效死亡。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况（1人死亡 ）

　　死者，貌某阿，中文名“王某明”，缅甸籍，1990年1月24日出生,缅甸实皆省戈伦市达汉区人。

　　2.直接经济损失

　　鉴于此次事故涉及外籍务工人员伤亡，故未依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》核定事故直接经济损失。根据外交部门的指导意见，2023年2月13日，死者亲属的委托人与惠恒公司签订的《一次性补偿协议》，补偿死者家属9.6万元，惠恒公司另支付翻译费用、丧葬费用、家属住宿费用2.6万元。本次事故的直接经济损失暂定为12.2万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）信息报送情况

　　2022年9月3日16时许，公司股东李某拨打报警电话，该工人是在搬运重物（玻璃）过程中，因操作不当造成重物翻倒导致自身被重物压倒受伤。16时30分许，中文博彩平台公安局城郊派出所民警到达事故现场调查。鉴于该起事故涉及外籍伤亡等敏感信息，城郊派出所于9月5日10时30分，将事故信息报告至罗阳街道办。接报后，罗阳街道立即派出应急办相关人员到现场进行调查核实。9月5日23时45分，将事故信息上报县应急管理局，县应急管理局接报后，报告县委县政府总值班室并同步抄报市应急管理局。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，惠恒公司员工周某平、何某豪、李某宇等立即进行救援，将伤者身上的玻璃搬开。16时左右，公司股东李某、曲某广先后赶回公司处理事故，并指派李某宇、李某达用私家车将伤者送医治疗，同时拨打110报警电话。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　17时53分貌某阿由李某宇送至惠州市第一人民医院抢救。18时31分，伤者经抢救无效死亡。经广东省公安厅照会缅甸联邦共和国驻南宁总领事馆，由领事馆联系上死者家属，死者貌某阿的亲属U l****e L**(音译：吴某拉)委托Ni***as To***uu到中文博彩平台处理善后事宜。2023年2月13日，Ni***as To***uu与惠恒公司签订《一次性补偿协议》，死者遗体于2月14日在中文博彩平台殡仪馆火化。

　　（四）事故应急处置情况

　　事故发生后，惠恒公司法定代表人曲某广、股东李某、仓管员周某平、员工何某豪、李某宇等相关人员能第一时间响应，迅速派员或参与现场应处置，拨打报警电话，妥善处置事故，应急处置措施得当，未造成次生、衍生事故。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　貌某阿安全意识淡薄，未充分认识到玻璃重量及倾倒风险，¹未按操作规程给玻璃垫橡胶垫，违规冒险作业，导致15块钢化玻璃侧翻，将其压倒致伤，经抢救无效死亡，是造成事故的直接原因。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　貌某阿现场捆绑的玻璃有29块，长1.21米，宽1.17米，厚度1.2厘米，重量约42公斤，倾覆的玻璃有15块，总重量约630公斤，倾覆时后面的速度加快，冲击大，有2块钢化玻璃因此破碎，死因鉴定结论为：貌某阿符合生前因钝性外力作用（类重物撞压）致肝脏破裂而死亡。

　　（三）间接原因分析

　　惠恒公司，安全生产主体责任不落实，未与员工签订正式的劳动合同，未核实聘用人员身份信息，聘用²“三非”人员作业，³未对新进的员工进行系统的岗前教育培训；在搬运玻璃等有较大危险因素的场所，⁴未设置操作规程和安全警示标志；是造成此次事故的重要原因。

　　四、行业监管部门存在的问题

　　罗阳街道应急管理办公室，对新引进企业开展日常监管执法、督促检查频次不够，惠恒公司2022年3月初到罗阳街道梅花村下店小组开厂置业。2022年4月26日，罗阳街道应急管理办公室梅花片区负责人陈某浩、执法辅助人员陈某到惠恒公司开展日常执法巡查，惠恒公司处于机械设备调试阶段，未正式投产。至2023年9月3日，近5个月时间，罗阳应急办未再到惠恒公司开展监管执法，未能及时发现惠恒公司岗前教训培训不足、搬运场所未设置操作规程和警示标志等违规问题，未有效履行属地监管、行业监管职责。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对事故单位有关人员的处理建议

　　1.貌某阿，男，缅甸籍，“三非”人员，违章冒险作业，是事故发生的主要原因，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关责任。

　　2.曲某广，男，汉族，47岁，河南唐河县人，系惠恒公司法定代表人，系公司安全生产主要负责人，未组织制定并实施安全本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规，依法给予行政处罚。

　　（二）对属地行业监管人员的处理建议

　　张某铭，男，汉族，58岁，党员，系罗阳街道应急办公室安全生产小组组长，未有效督促片区负责人履行安全监管职责，建议由罗阳街道纪工委给予诫勉处理。

　　陈某浩，男，汉族，40岁，系罗阳街道应急管理办公室梅花片区工贸企业监管负责人，对新进企业监督检查频次不够，未有效履行属地行业监管责任，建议由罗阳街道纪工委对其履职情况进行立案调查。

　　（三）对有关单位的处理建议

　　惠恒公司，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规，依法给予行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　应急管理部门要加强指导镇街应急办，加强新引进企业的监管检查频次，重点检查新进企业管理机构设置、新员工岗前培训、重点部位安全防范、事故隐患排查治理等各项安全防范制度落实情况，防止企业片面追求经济效益，轻视安全管理，盲目投产运营，安全防范措施不足引发事故。

　　七、事故整改和防范措施

　　为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发生，提出如下建议措施：

　　（一）要加强“三非”人员管理。公安部门要深刻吸取事故教训，加强出入境管理，加大非法入境、非法居留打击力度，强化“源头”管控。人社部门要加强非法就业人员排查力度，要求企业与员工签订正式劳动合同，严禁聘用身份不明人员。

　　（二）要加强企业教育培训检查力度。应急部门要加强生产经营单位安全生产教育检查力度，督促指导企业主要负责人严格落实教训培训计划，如实记录培训情况，尤其是要加强新引进企业监督检查，督促指导企业加强新入职员工岗前培训教育，确保新员工熟悉规章制度和操作规程，防止冒险作业引发事故。

　　（三）要加强属地监管责任落实。罗阳街道要加强属地监管力度，强化工贸企业尤其是城乡接合部等地域内的工贸企业的巡查检查频次，配合行业监管部门加强“三非”人员管理，指导生产经营单位推进标准化建设，深入开展隐患排查治理，加强新进员工安全生产教育和培训，制定完善生产安全事故应急预案并定期开展演练，从严督导企业落实安全生产主体责任。

　　中文博彩平台罗阳街道惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”一般生产安全事故调查组

　　（代章）

　　2023年4月21日