编制单位：中文博彩平台县园洲镇福和码头“9·14”一般机械伤害事故调查组
编制时间：2023年12月22日
目 录
（一）事故发生单位情况......................................................4
（二）事故发生单位安全管理情况.....................................5
（三）事故发生经过..............................................................5
（四）事故现场情况..............................................................6
（五）人员伤亡和直接经济损失情况.................................6
（一）信息报送及应急处置情况.........................................7
（二）医疗救治和善后情况..................................................7
（三）事故应急处置评估情况.............................................7
（一）直接原因.......................................................................7
（二）间接原因分析..............................................................8
（一）对事故单位的处理建议.............................................8
（二）对事故单位有关人员的处理建议............................9
（三）对行业监管人员的处理建议....................................9
（四）其他处理建议...............................................................9
中文博彩平台园洲镇福和码头“9·14”
一般机械伤害事故调查报告
2023年9月14日15时07分许，位于我县园洲镇园洲大道梁屋福和码头在进行货船卸货作业时，发生一起亡人事故，码头一台挖掘机用钩斗卸货时，不慎碰到货船船舱内的工人，导致1名作业人员受伤，送院经抢救无效后死亡，直接经济损失125万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2023年9月22日，县人民政府成立了由县应急管理局、县交通运输局、县公安局、县市场监管局、县人社局、县总工会以及园洲镇政府等部门人员组成的中文博彩平台园洲镇福和码头“9·14”一般机械伤害事故调查组（博府办函〔2023〕67号），县纪委监委同步成立追责问责组，全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作，通过现场勘查、检查，询问有关人员、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，中文博彩平台园洲镇福和码头“9·14”一般机械伤害事故是一起非法装卸过程中交叉作业导致机械伤害致人死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生有关单位情况
惠州恒益发展有限公司（以下简称：恒益公司），园洲镇福和码头运营管理单位，系一家在中文博彩平台市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或控股），《营业执照》统一社会信用代码914413223XXXXXXXXM。法定代表人：梁某某，经营范围包括房地产中介服务；园林绿化工程；码头装卸、搬运、打包；国内贸易；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有惠州市交通运输局颁发的中华人民共和国港口经营许可证，证书编号：（粤惠）港经证（XX号），准许从事业务：1、为船舶提供码头设施；2、从事货物装卸。有效期至：2024年02月01日。
邱某某施工队，福和码头散装货卸载承包方，主要负责人邱某某，园洲镇土瓜圩村委会土瓜圩村村民，自购挖机并聘请挖机操作员殷某某（龙溪街道铺上村委会村民）在福和码头从事散装货卸载业务，未与恒益公司签订合同及安全生产管理协议，口头约定按照卸货吨位计算费用，每月结算。
（二）事故发生有关单位安全管理情况
恒益公司提供了相应安全管理机构设置、安全生产规章制度及操作规程、应急预案及备案情况等安全管理台账资料。未见恒益公司与邱某某施工队签订的安全管理协议，未见对承包单位邱某某施工地进行统一协调、管理等相关台账。
邱某某施工队，聘请的挖机操作员殷某某操作证过期，未提供其他安全生产方面的台账资料。
（三）事故发生经过
2023年9月11日上午10时43分，潘某某（广西隆安人）驾驶一艘船号为“顺泰6899”散货船，运输1600吨氟石膏，从广西百色平果港区抵达园洲镇福和码头。福和码头运营方恒益公司现场管理负责人周某某将卸货业务发包给邱某某施工队，邱某某随即安排殷某某操作“Komaisu”牌挖机，用钩斗从货船上将氟石膏运输到岸边的货车上运走。至9月14日下午14时许，卸载氟石膏工作接近尾声，潘某某的妻子凌某私自下到船舱内，用推沙板将船舱底部的氟石膏粉堆积以方便钩斗作业，殷某某在操作钩斗回位过程中，钩斗不慎碰到凌某头部，致凌某仰面倒在船舱底部，钩斗下压过程，又压到凌某腹部位置致其重伤。殷某某通过钩斗前臂的摄像头发现白色推沙板，遂停车查看，发现凌某呈大字型躺在船舱底部，盆骨处有血迹流出。殷某某将情况报告给周某某，周某某联系120急救。潘某某和另一名船员凌某某下到船舱内照顾凌某。救护车到达后，潘某某、凌某某将受伤的凌某转移到担架上，再用钩斗将凌某从船舱内送到岸边的救护车上，随后伤者凌某被转移至园洲镇惠博医院进行急救。22时许凌某经抢救无效宣告死亡。
（四）事故现场情况
事故地点位于停靠在福和码头的“顺泰6899”散货船的船舱内。
涉事“顺泰6899”散货船
涉事钩机 凌某受伤位置推沙板等物品
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况（1人死亡 ）
死者凌某，女，40岁，广西隆安人，系顺泰6899船船主潘某某的妻子。
2.直接经济损失
2023年9月20日，邱某某施工队邱某某、殷某某与死者家属达成协议，由邱某某、殷某某赔偿死者家属125万元，本次事故的直接经济损失暂定为125万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）信息报送及应急处置情况
2023年9月14日15时07分许事故发生后，福和码头员工立即拨打120急救电话。随后伤员转移至中文博彩平台园洲镇惠博医院进行急救。22时许，园洲派出所接到医生来电称伤者经抢救无效已死亡。9月15日00时38分，县应急管理局指挥中心接县公安局粤政易《中文博彩平台公安局关于园洲镇园洲大道梁屋福和码头有人在货仓被挖机挖到经抢救无效死亡的情况说明》报告。9月15日3时05分，园洲镇应急办将相关信息上报县应急管理局。
（二）医疗救治和善后情况
9月14日22时许凌某经抢救无效宣告死亡。9月20日死者家属与邱某某施工队邱某某、殷某某达成和解协议，死者遗体于9月22日火化。
（三）事故应急处置评估情况
事故发生后，殷某某、周某某等在场人员能第一时间响应，迅速参加现场应处置，拨打报警电话，妥善处置事故，应急处置措施得当，未造成次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故调查组经过深入调查，认定事故的直接原因是：邱某某施工队挖机操作员殷某某操作证过期，不具备资质从事挖机作业。凌某擅自进入船舱进行清扫且未通知其他人，与挖机卸货存在交叉作业，现场无安全监管人员，导致殷某某未及时发现船舱内的安全隐患，挖机钩斗不慎压到凌某，造成凌某受伤送医救治无效死亡。
（二）间接原因分析
1.邱某某施工队，安全生产主体责任严重不落实。聘请不符合资质的人员从事挖机卸货作业，未与员工签订劳动合同，未设置安全管理机构和安全生产管理人员。承包福和码头散装货卸载工程，未与恒益公司签订安全管理协议，约定各自的安全管理责任。安全生产教育和培训制度不落实，未建立安全生产教育和培训档案并如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。存在交叉作业场所，未派出现场安全管理人员。
2.恒益公司，安全生产主体责任不落实，在未经批准的泊位非法从事卸载作业。外包项目未签订安全生产管理协议，亦未签订承包合同并明确各自的安全生产管理职责。对承包单位安全生产工作缺乏统一的协调管理，以包代管，包而不管，未及时发现邱某某施工队交叉作业安全事故隐患，安全生产管理责任落实不到位。
四、有关行业监管部门存在的问题
中文博彩平台交通运输局对恒益公司在未经批准的泊位非法从事卸载作业行为失管失察，未有效指导、督促恒益公司落实安全生产管理责任，行业监管责任落实不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关单位的处理建议
1.邱某某施工队，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据相关法律法规，依法对施工队负责人邱某某给予行政处罚。
2.恒益公司，缺乏对承包单位的安全监管，安全生产主体责任不落实，建议由县应急管理局依据相关法律法规，依法给予行政处罚。恒益公司在未经批准泊位从事非法卸载作业，建议由县交通运输局依据相关法律法规予以处理。
（二）对事故单位有关人员的处理建议（2人）
1.凌某，女，壮族，40岁，广西隆安县人，安全意识淡薄，私自违规进入挖机作业区域清扫作业，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
2.殷某某，男，汉族，42岁，中文博彩平台龙溪人，邱某某施工队挖机操作员，不具备挖机操作资质，且未尽必要审慎义务，未及时发现船舱内的作业人员，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌过失致人死亡罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
（三）对行业监管人员的处理建议（2人）
1.唐某某，男，汉族，49岁，党员，系中文博彩平台交通运输局执法一队队长，负责全县港口码头执法工作，对恒益公司长期非法卸载行为失察失管，建议由派驻县交通运输局纪检组对其履职情况进行立案调查。
2.廖某某，男，汉族，54岁，党员，系中文博彩平台交通运输局运输管理股股长，负责全县港口码头行业监管工作，未有效督促指导恒益公司落实安全生产管理责任，对恒益公司长期非法卸载行为失察失管，建议由派驻县交通运输局纪检组给予诫勉处理。
（四）其他处理建议
建议责成县交通运输局向县委、县政府作出深刻检查。
六、事故主要教训
生产经营单位安全生产主体责任不落实，尤其是以个体户为主体的生产经营单位，“重生产轻安全”的观念普遍存在，无证人员上岗作业、安全生产教育培训不足、隐患排查不力等事故隐患普遍存在。发包单位对安全生产责任划分认识不到位，以包代管、包而不管，不出事不重视，安全生产事前预防的理念严重缺乏。行业监管部门打击非法行为不够有力，发现问题的意愿不足，涉事非法泊位设置了操作台、栓绳桩、防撞轮胎等多种设备，非法卸载行为长达两年之久，执法检查人员多次检查未能及时发现，行业监管责任落实不到位。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发生，提出如下建议措施：
（一）深刻吸取事故教训，树牢安全发展理念
各镇街、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要讲话和重要批示指示精神，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，狠抓各项防范措施落地见效。要紧紧抓住事故预防这个“牛鼻子”，切实做到以案为鉴，举一反三，守牢不发生较大以上生产安全事故的底线。
（二）深入开展专项整治，压紧压实各方责任
各镇街、各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则要求，加强风险研判，强化行业监管。要结合重大事故隐患专项排查整治2023行动和“奋战六十天全年保平安”专项整治工作，紧盯重点领域和薄弱环节，持续深入开展安全隐患大排查大整治，合法非法一起管，有证无证都要查，严厉打击各类违法违规行为，切实通过行业监管和属地监管，倒逼企业落实安全生产主体责任。
（三）强化教育培训力度，提升企业本质安全水平
生产经营单位包括以个体户为主体的临时施工队，要坚决杜绝侥幸心理，树牢“不安全不生产”的观念，深入开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时发现消除生产安全事故隐患；要严格落实岗前三级教育培训制度，制定操作规程，让作业人员熟悉岗位风险，加强自身防范；要加强安全投入，配齐劳动防护用品，督促指导从业人员正确佩戴；要有针对性的开展生产安全事故应急演练，提升从业人员防范化解风险的能力水平。
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